Novaĵoj

Demando: Norepinefrino estas alt-havebla medikamento, kiu estas administrata intravejne (IV) kiel kontinua infuzaĵo. Ĝi estas vasopresor, kiu estas ofte titrata por konservi adekvatan sangopremon kaj celan organan perfuzon ĉe grave malsanaj plenkreskuloj kaj infanoj kun severa hipotensio aŭ ŝoko, kiu daŭras malgraŭ adekvata fluida rehidratigo. Eĉ negravaj eraroj en titrado aŭ dozo, same kiel prokrastoj en kuracado, povas konduki al danĝeraj kromefikoj. La Multcentra Sansistemo ĵus sendis al la ISMP la rezultojn de komuna kaŭzanalizo (CCA) por 106 norepinefrinaj eraroj, kiuj okazis en 2020 kaj 2021. Esplori plurajn okazaĵojn per CCA permesas al organizoj kolekti komunajn radikajn kaŭzojn kaj sistemajn vundeblecojn. Datumoj de la raportadprogramo de la organizo kaj inteligentaj infuzpumpiloj estis uzitaj por identigi eblajn erarojn.
ISMP ricevis 16 raportojn rilatajn al noradrenalino en 2020 kaj 2021 per la Nacia Programo pri Raportado de Medikamentaj Eraroj de ISMP (ISMP MERP). Ĉirkaŭ triono de ĉi tiuj raportoj traktis danĝerojn asociitajn kun similaj nomoj, etikedoj aŭ pakaĵoj, sed neniuj eraroj estis fakte raportitaj. Ni publikigis raportojn pri sep eraroj de norepinefrino ĉe pacientoj: kvar dozaj eraroj (16-a de aprilo 2020; 26-a de aŭgusto 2021; 24-a de februaro 2022); unu eraro de malĝusta koncentriĝo; unu eraro de malĝusta titrado de la medikamento; hazarda interrompo de norepinefrina infuzaĵo. Ĉiuj 16 ISMP-raportoj estis aldonitaj al la multcentra sansistemo de CCA (n=106) kaj la kunigitaj rezultoj (N=122) por ĉiu paŝo en la procezo de droguzado estas montritaj sube. La raportita eraro estas inkluzivita por provizi ekzemplon de kelkaj oftaj kaŭzoj.
Preskribi. Ni identigis plurajn kaŭzajn faktorojn asociitajn kun preskribaj eraroj, inkluzive de nenecesa uzo de parolaj komandoj, preskribado de norepinefrino sen la uzo de komandaroj, kaj neklaraj aŭ necertaj celoj kaj/aŭ titraj parametroj (precipe se komandaroj ne estas uzataj). Foje la preskribitaj titraj parametroj estas tro striktaj aŭ nepraktikaj (ekz., la preskribitaj pliigoj estas tro grandaj), malfaciligante por flegistoj plenumi la regulojn dum monitorado de la sangopremo de paciento. En aliaj kazoj, kuracistoj povas preskribi pez-bazitajn aŭ ne-pez-bazitajn dozojn, sed tio foje estas konfuza. Ĉi tiu preskribado preskaŭ pliigas la probablecon, ke kuracistoj faros erarojn, inkluzive de pumpilprogramaj eraroj, ĉar du dozaj opcioj estas haveblaj en la pumpilbiblioteko. Krome, prokrastoj estis raportitaj, kiuj postulis klarigon de ordonoj kiam preskribaj ordonoj inkluzivis pez-bazitajn kaj ne-pez-bazitajn dozajn instrukciojn.
Kuracisto petas flegistinon skribi recepton por norepinefrino por paciento kun malstabila sangopremo. La flegistino enmetis la ordonon precize kiel la kuracisto parole ordonis: 0.05 mcg/kg/min intravejne titrita ĝis cela meza arteria premo (MAP) super 65 mmHg. Sed la dozinstrukcioj de la kuracisto miksas ne-pezbazitan dozipliigon kun pezbazita maksimuma dozo: titru je rapideco de 5 mcg/min ĉiujn 5 minutojn ĝis maksimuma dozo de 1.5 mcg/kg/min. La inteligenta infuzpumpilo de la organizo ne povis titri la mcg/min dozon al la maksimuma pezbazita dozo, mcg/kg/min. Apotekistoj devis kontroli instrukciojn kun kuracistoj, kio kaŭzis prokrastojn en la provizado de prizorgo.
Preparu kaj distribuu. Multaj eraroj pri preparado kaj dozado ŝuldiĝas al troa laborkvanto de apotekoj, pligravigita de la bezono de apotekaj dungitoj de maksimuma koncentriĝo de norepinefrinaj infuzaĵoj (32 mg/250 ml) (haveblaj ĉe apotekoj kun formulaĵo 503B sed ne haveblaj en ĉiuj lokoj). Tio kondukas al plurtaskado kaj laceco. Aliaj oftaj kaŭzoj de eraroj pri liverado inkluzivas etikedojn de noradrenalino kaŝitajn en lum-hermetikaj saketoj kaj mankon de kompreno fare de apotekaj dungitoj pri la urĝeco de liverado.
Kuninfuzaĵo de norepinefrino kaj nikardipino en malhel-sukcena saketo misfunkciis. Por malhel-sukcena infuzaĵoj, la doza sistemo presis du etikedojn, unu sur la infuzaĵa saketo mem kaj alian sur la ekstero de la sukcena saketo. Norepinefrinaj infuzaĵoj estis preterintence metitaj en sukcenkolorajn pakaĵetojn etikeditajn "nikardipino" antaŭ distribuado de la produkto por uzo fare de malsamaj pacientoj kaj inverse. Eraroj ne estis rimarkitaj antaŭ liverado aŭ dozado. La paciento traktita per nikardipino ricevis norepinefrinon, sed ĝi ne kaŭzis longdaŭran damaĝon.
administraj. Oftaj eraroj inkluzivas malĝustan dozan aŭ koncentriĝan eraron, malĝustan rapid-eraron kaj malĝustan drogeraron. La plej multaj el ĉi tiuj eraroj ŝuldiĝas al malĝusta programado de la inteligenta infuzpumpilo, parte pro la ĉeesto de dozo-elekto en la drogbiblioteko, kaj laŭ pezo kaj sen ĝi; stokaderaroj; konekto kaj rekonekto de interrompitaj aŭ suspenditaj infuzaĵoj al la paciento komencis la malĝustan infuzaĵon aŭ ne markis la liniojn kaj ne sekvis ilin dum komencado aŭ rekomencado de la infuzaĵo. Io misfunkciis en la urĝejoj kaj operaciejoj, kaj la kongrueco de la inteligenta pumpilo kun elektronikaj sanhistorioj (EHR) ne estis havebla. Ekstravazado kondukanta al hista damaĝo ankaŭ estis raportita.
La flegistino administris norepinefrinon laŭ la instrukcioj je rapideco de 0.1 µg/kg/min. Anstataŭ programi la pumpilon por liveri 0.1 mcg/kg/min, la flegistino programis la pumpilon por liveri 0.1 mcg/min. Rezulte, la pacientino ricevis 80-oble malpli da norepinefrino ol preskribite. Kiam la infuzaĵo estis iom post iom titrita kaj atingis rapidecon de 1.5 µg/min, la flegistino taksis, ke ŝi atingis la preskribitan maksimuman limon de 1.5 µg/kg/min. Ĉar la meza arteria premo de la pacientino ankoraŭ estis nenormala, dua vasopresor estis aldonita.
Stokregistro kaj stokado. Plej multaj eraroj okazas dum plenigado de aŭtomataj liverŝrankoj (ADC-oj) aŭ ŝanĝado de norepinefrinaj fioletoj en kodigitaj ĉaroj. La ĉefa kialo de ĉi tiuj stokregistreraroj estas la sama etikedado kaj pakado. Tamen, aliaj komunaj kaŭzoj ankaŭ estis identigitaj, kiel ekzemple malaltaj normaj niveloj de norepinefrinaj infuzaĵoj ĉe la ADC, kiuj estis nesufiĉaj por plenumi la bezonojn de la pacientoflegada unuo, kaŭzante prokrastojn en kuracado se apotekoj devis prepari infuzaĵojn pro mankoj. Malsukceso skani la strekkodon de ĉiu norepinefrina produkto dum stokado de ADC estas alia ofta fonto de eraro.
La apotekisto erare replenigis la ADC-on per apoteke preparita 32 mg/250 ml norepinefrina solvaĵo el la 4 mg/250 ml antaŭmiksa tirkesto de la fabrikanto. La flegistino renkontis eraron provante ricevi 4 mg/250 ml norepinefrinan infuzaĵon de la ADC. La strekkodo sur ĉiu individua infuzaĵo ne estis skanita antaŭ ol ĝi estis metita en la ADC-on. Kiam la flegistino rimarkis, ke estis nur 32 mg/250 ml saketo en la ADC (devus esti en la fridigita parto de la ADC), ŝi petis la ĝustan koncentriĝon. Norepinefrinaj 4mg/250ml infuzaĵsolvaĵoj ne haveblas en apotekoj pro la manko de antaŭmiksitaj 4mg/250ml pakaĵoj ĉe la fabrikanto, rezultante en prokrastoj en la helpo pri miksado de infuzaĵo.
monitoro. Malĝusta monitorado de pacientoj, titrado de norepinefrinaj infuzaĵoj ekster la ordparametroj, kaj ne antaŭvidado kiam la sekva infuzaĵa sako estas bezonata estas la plej oftaj kaŭzoj de monitoradaj eraroj.
Pacientino mortanta kun ordono "ne revivigi" ricevas injekton per norepinefrino por daŭri sufiĉe longe por ke ŝia familio povu adiaŭi. La norepinefrina infuzaĵo finiĝis, kaj ne estis rezerva sako en la ADC. La flegistino tuj telefonis al la apoteko kaj postulis novan sakon. La apoteko ne havis tempon prepari la medikamenton antaŭ ol la pacientino forpasis kaj adiaŭis sian familion.
Danĝero. Ĉiuj danĝeroj, kiuj ne rezultigis eraron, estas raportitaj al la ISMP kaj inkluzivas similajn etikedaĵojn aŭ nomojn de medikamentoj. Plej multaj raportoj indikas, ke la pakado kaj etikedado de la diversaj koncentriĝoj de norepinefrinaj infuzaĵoj liveritaj de 503B-subkontraktantoj ŝajnas esti preskaŭ identaj.
Rekomendoj por sekura praktiko. Konsideru la jenajn rekomendojn dum disvolvado aŭ reviziado de la strategio de via instalaĵo por redukti erarojn en la sekura uzo de norepinefrinaj (kaj aliaj vasopresoraj) infuzaĵoj:
limkoncentriĝo. Normigita por limigita nombro da koncentriĝoj por la traktado de pediatriaj kaj/aŭ plenkreskaj pacientoj. Specifu la pezlimon por la plej koncentrita infuzaĵo rezervita por pacientoj kun fluidlimigo aŭ postulantaj pli altajn dozojn de norepinefrino (por minimumigi ŝanĝojn de saketoj).
Elektu unuopan dozmetodon. Normigu receptojn por norepinefrina infuzaĵo laŭ korpopezo (mcg/kg/min) aŭ sen ĝi (mcg/min) por redukti la riskon de eraro. La Iniciato pri Sekurecaj Normoj de la Usona Societo de Apotekistoj de Sansistemo (ASHP)4 rekomendas la uzon de dozunuoj de norepinefrino en mikrogramoj/kg/minuto. Kelkaj hospitaloj povas normigi la dozon al mikrogramoj por minuto depende de la prefero de la kuracisto - ambaŭ estas akcepteblaj, sed du dozaj opcioj ne estas permesitaj.
Postulas preskribon laŭ la norma mendoŝablono. Postulas recepton por norepinefrina infuzaĵo uzante norman mendoŝablonon kun devigaj kampoj por la dezirata koncentriĝo, mezurebla titrada celo (ekz., SBP, sistola sangopremo), titradaj parametroj (ekz., komenca dozo, doza gamo, pliiĝunuo kaj doza frekvenco) supren aŭ malsupren), la administradvojo kaj la maksimuma dozo, kiun oni ne devas superi kaj/aŭ la kuracisto estu vokita. La defaŭlta livertempo estu "stat" por ke ĉi tiuj mendoj havu prioritaton en la atendovico de la apoteko.
Limigu vortajn ordonojn. Limigu vortajn ordonojn al realaj krizoj aŭ kiam la kuracisto estas fizike nekapabla enigi aŭ skribi ordonon elektronike. Kuracistoj devas fari siajn proprajn aranĝojn krom se ekzistas mildigaj cirkonstancoj.
Aĉetu pretajn solvaĵojn kiam ili haveblas. Uzu koncentraĵojn de antaŭmiksitaj norepinefrinaj solvaĵoj de fabrikantoj kaj/aŭ solvaĵojn preparitajn de triapartaj vendistoj (kiel ekzemple 503B) por redukti la prepartempon en apoteko, redukti prokrastojn en la kuracado kaj eviti erarojn en apoteko pri formulado.
diferenciga koncentriĝo. Distingu malsamajn koncentriĝojn vide distingante ilin antaŭ dozado.
Provizu adekvatajn nivelojn de ADC-rapideco. Akiru provizon de ADC kaj provizu adekvatajn infuzaĵojn de norepinefrino por kontentigi la bezonojn de la paciento. Monitoru la uzadon kaj ĝustigu la normajn nivelojn laŭbezone.
Kreu procezojn por aro-prilaborado kaj/aŭ kunmetado laŭpete. Ĉar povas daŭri iom da tempo por miksi la neelaĉetitan maksimuman koncentriĝon, apotekoj povas uzi diversajn strategiojn por prioritatigi ĝustatempan preparadon kaj liveradon, inkluzive de dozado kaj/aŭ kunpremado kiam ujoj estas malplenaj ene de horoj, instigite de kuracloko aŭ retpoŝtaj sciigoj devas esti preparitaj.
Ĉiu pakaĵo/fiolo estas skanita. Por eviti erarojn dum preparado, distribuado aŭ stokado, skanu la strekkodon sur ĉiu norepinefrina infuzaĵsaketo aŭ fiolo por konfirmo antaŭ preparado, distribuado aŭ stokado en la ADC. Strekkodoj uzeblas nur sur etikedoj rekte algluitaj al la pakaĵo.
Kontrolu la etikedon sur la saketo. Se lum-protekta saketo estas uzata dum rutina dozo-kontrolo, la norepinefrina infuzaĵo estu provizore forigita el la saketo por testado. Alternative, metu lum-protektan saketon super la infuzaĵon antaŭ la testado kaj metu ĝin en la saketon tuj post la testado.
Krei gvidliniojn. Establu gvidliniojn (aŭ protokolon) por infuza titrado de norepinefrino (aŭ alia titrita medikamento), inkluzive de normaj koncentriĝoj, sekuraj dozintervaloj, tipaj titradaj dozopliigoj, titrada ofteco (minutoj), maksimuma dozo/rapideco, bazlinio kaj bezonata monitorado. Se eble, ligu rekomendojn al la titrada ordo en la Medikamenta Reguliga Registro (MAR).
Uzu inteligentan pumpilon. Ĉiuj norepinefrinaj infuzaĵoj estas infuzitaj kaj titritaj per inteligenta infuzaĵpumpilo kun Doza Erara Redukta Sistemo (DERS) ebligita, por ke DERS povu averti sanprofesiulojn pri eblaj preskribaj, kalkulaj aŭ programaj eraroj.
Ebligi Kongruecon. Kie eble, ebligu dudirektan inteligentan infuzpumpilon, kiu kongruas kun elektronikaj sanhistorioj. Interoperaciebleco permesas, ke pumpiloj estu antaŭplenigitaj per konfirmitaj infuzaĵagordoj preskribitaj de la kuracisto (almenaŭ komence de titrado) kaj ankaŭ pliigas la konscion de la apoteko pri kiom restas en titritaj infuzaĵoj.
Marku la liniojn kaj spuru la tubojn. Etikedu ĉiun infuzlinion super la pumpilo kaj proksime al la pacienta alirpunkto. Krome, antaŭ ol komenci aŭ ŝanĝi la norepinefrinan sakon aŭ infuzrapidecon, permane direktu la tubaron de la solvuja ujo al la pumpilo kaj paciento por kontroli, ke la pumpilo/kanalo kaj administradvojo estas ĝustaj.
Akceptu inspektadon. Kiam nova infuzaĵo estas haltigita, teknika inspektado (ekz. strekkodo) estas necesa por kontroli la medikamenton/solvaĵon, medikamentokoncentriĝon kaj pacienton.
Haltigu la infuzaĵon. Se la paciento stabiliĝas ene de 2 horoj post ĉesigo de la norepinefrina infuzaĵo, konsideru akiri ordonon pri ĉesigo de la kuracisto. Post kiam la infuzaĵo estas ĉesigita, tuj malkonektu la infuzaĵon de la paciento, forigu ĝin de la pumpilo, kaj forĵetu ĝin por eviti hazardan administradon. La infuzaĵo ankaŭ devas esti malkonektita de la paciento se la infuzaĵo estas interrompita dum pli ol 2 horoj.
Starigu ekstravazacian protokolon. Starigu ekstravazacian protokolon por ŝaŭmanta norepinefrino. Flegistinoj estu informitaj pri ĉi tiu reĝimo, inkluzive de traktado per fentolamina mesilato kaj evitado de malvarmaj kompresoj sur la trafita areo, kiuj povas plimalbonigi histodamaĝon.
Taksu titran praktikon. Monitoru la plenumon de la dungitaro rilate al rekomendoj por norepinefrina infuzaĵo, protokoloj kaj specifaj kuracistaj receptoj, same kiel la rezultojn de la pacientoj. Ekzemploj de mezuroj inkluzivas plenumon de la titraj parametroj postulataj por la ordono; prokraston en la kuracado; uzon de inteligentaj pumpiloj kun DERS ebligita (kaj interoperaciebleco); komenci infuzaĵon je antaŭdestinita rapideco; titrado laŭ la preskribitaj frekvenco kaj dozaj parametroj; la inteligenta pumpilo avertas vin pri la frekvenco kaj tipo de dozo, dokumentadon de titraj parametroj (devus kongrui kun la dozaj ŝanĝoj) kaj damaĝon al la paciento dum la kuracado.