Novaĵoj

Demando: Norepinefrino estas alt-havebla drogo, kiu estas administrita intravejne (IV) kiel kontinua infuzaĵo. Ĝi estas vasopresor kiu estas ofte titrita por konservi adekvatan sangopremon kaj celorgan perfuzon en kritike malsanaj plenkreskuloj kaj infanoj kun severa hipotensio aŭ ŝoko kiu daŭras malgraŭ adekvata fluida rehidratiĝo. Eĉ etaj eraroj en titrado aŭ dozo, same kiel malfruoj en kuracado, povas konduki al danĝeraj kromefikoj. La Multcentra Sana Sistemo lastatempe sendis al ISMP la rezultojn de analizo de komuna kaŭzo (CCA) por 106 norepinefrinaj eraroj, kiuj okazis en 2020 kaj 2021. Esplori multoblajn eventojn kun CCA permesas al organizoj kolekti komunajn kaŭzojn kaj sistemajn vundeblecojn. Datenoj de la raportprogramo kaj inteligentaj infuzpumpiloj de la organizo estis utiligitaj por identigi eblajn erarojn.
ISMP ricevis 16 raportojn pri noradrenalin-rilataj en 2020 kaj 2021 per la ISMP-Nacia Programo pri Erara Raportado pri Medikamentoj (ISMP MERP). Ĉirkaŭ triono de ĉi tiuj raportoj traktis danĝerojn asociitajn kun similaj nomoj, etikedoj aŭ pakado, sed neniuj eraroj estis fakte raportitaj. Ni publikigis raportojn pri sep paciencaj eraroj de norepinefrina: kvar dozaj eraroj (la 16-an de aprilo 2020; la 26-an de aŭgusto 2021; la 24-an de februaro 2022); unu eraro de malĝusta koncentriĝo; unu eraro de malĝusta titolado de la drogo; hazarda interrompo de norepinefrina infuzaĵo. Ĉiuj 16 ISMP-raportoj estis aldonitaj al la CCA-multcentra sansistemo (n=106) kaj la kunigitaj rezultoj (N=122) por ĉiu paŝo en la droguzoprocezo estas montritaj malsupre. La raportita eraro estas inkluzivita por doni ekzemplon de kelkaj oftaj kaŭzoj.
Preskribi. Ni identigis plurajn kaŭzativajn faktorojn asociitajn kun preskribado de eraroj, inkluzive de nenecesa uzo de parolaj ordonoj, preskribado de norepinefrino sen uzo de komandaj aroj, kaj neklaraj aŭ necertaj celoj kaj/aŭ titrado-parametroj (precipe se komandaj aroj ne estas uzataj). Foje la preskribitaj titradoparametroj estas tro striktaj aŭ nepraktikaj (ekz., la preskribitaj pliigoj estas tro grandaj), igante ĝin malfacila por flegistinoj observi dum monitorado de la sangopremo de paciento. En aliaj kazoj, kuracistoj povas preskribi pez-bazitajn aŭ ne-pezajn dozojn, sed ĉi tio foje estas konfuzita. Ĉi tiu senfina preskribo pliigas la verŝajnecon de kontraŭfluaj kuracistoj farantaj erarojn, inkluzive de pumpilprogramadaj eraroj, ĉar du dozaj elektoj estas haveblaj en la pumpilbiblioteko. Krome, prokrastoj estis raportitaj postulante ordon klarigon kiam preskribado de ordoj inkludis pez-bazitajn kaj ne-pezajn dozajn instrukciojn.
Kuracisto petas flegistinon skribi recepton por norepinefrino por paciento kun malstabila sangopremo. La flegistino enmetis la ordon ĝuste kiel la kuracisto buŝe ordonis: 0,05 mcg/kg/min IV titolita al celo-mezna arteria premo (MAP) super 65 mmHg. Sed la dozaj instrukcioj de la kuracisto miksas ne-pezan dozon pligrandigon kun pez-bazita maksimuma dozo: titoli kun rapideco de 5 mcg/min ĉiun 5 minutojn al maksimuma dozo de 1,5 mcg/kg/min. La inteligenta infuzpumpilo de la organizo estis nekapabla titoli la mcg/min-dozon al la maksimuma pez-bazita dozo, mcg/kg/min. Apotekistoj devis kontroli instrukciojn kun kuracistoj, kio kaŭzis prokrastojn en zorgado.
Preparu kaj distribuu. Multaj pretaj kaj dozaj eraroj ŝuldiĝas al troa apoteka laborkvanto, pliseverigita de apoteka personaro postulanta maksimuman koncentriĝajn noradrenalinajn infuzaĵojn (32 mg/250 ml) (haveblaj ĉe 503B-formulaĵapotekoj sed ne haveblaj en ĉiuj lokoj). kondukas al multitasking kaj laceco. Aliaj oftaj kaŭzoj de dispensaj eraroj inkluzivas noradrenalinajn etikedojn kaŝitajn en malpezaj sakoj kaj mankon de kompreno de apoteka personaro pri la urĝeco de dispensado.
Kuninfuzo de norepinefrino kaj nicardipino en malhela sukcena sako eraris. Por malhelaj infuzaĵoj, la doza sistemo presis du etikedojn, unu sur la infuzaĵsako mem kaj alia sur la ekstero de la sukcena sako. Noradrenalina infuzaĵoj estis preterintence metitaj en sukcenajn pakaĵetojn etikeditajn "nicardipino" antaŭ distribuado de la produkto por uzo de malsamaj pacientoj kaj inverse. Eraroj ne estis rimarkitaj antaŭ dispensado aŭ dozado. La paciento traktita kun nicardipino ricevis norepinefrinon sed ne kaŭzis longdaŭran damaĝon.
administra. Oftaj eraroj inkludas malĝustan dozon aŭ koncentriĝeraron, malĝustan indicoraron, kaj malĝustan drogeraron. Plej multaj el ĉi tiuj eraroj ŝuldiĝas al malĝusta programado de la inteligenta infuza pumpilo, parte pro la ĉeesto de doza elekto en la drogbiblioteko, kaj laŭ pezo kaj sen ĝi; stokado-eraroj; konekto kaj rekonekto de interrompitaj aŭ suspenditaj infuzaĵoj al la paciento komencis malĝustan infuzaĵon aŭ ne markis la liniojn kaj ne sekvis ilin kiam oni komencis aŭ rekomencis la infuzaĵon. Io misfunkciis en la krizĉambroj kaj operaciejoj, kaj inteligenta pumpilkongruo kun elektronikaj sanarkivoj (EHR) ne estis havebla. Ekstravasado kondukanta al histodamaĝo ankaŭ estis raportita.
La flegistino administris norepinefrinon kiel direktite kun rapideco de 0.1 µg/kg/min. Anstataŭ programi la pumpilon por liveri 0.1 mcg/kg/min, la flegistino programis la pumpilon por liveri 0.1 mcg/min. Kiel rezulto, la paciento ricevis 80 fojojn malpli da norepinefrino ol preskribita. Kiam la infuzaĵo estis iom post iom titolita kaj atingis rapidecon de 1,5 µg/min, la flegistino juĝis, ke ŝi atingis la preskribitan maksimuman limon de 1,5 µg/kg/min. Ĉar la meza arteria premo de la paciento ankoraŭ estis nenormala, dua vazopremilo estis aldonita.
Stokregistro kaj stokado. Plej multaj eraroj okazas dum plenigado de aŭtomataj dispensaj kabinetoj (ADC) aŭ ŝanĝado de norepinefrinaj fioloj en koditaj ĉaroj. La ĉefa kialo de ĉi tiuj stokregistraj eraroj estas la sama etikedado kaj pakado. Tamen, aliaj oftaj kialoj ankaŭ estis identigitaj, kiel ekzemple malaltaj normaj niveloj de norepinefrinaj infuzaĵoj ĉe la ADC kiuj estis nesufiĉaj por renkonti la bezonojn de la pacienca prizorga unuo, kondukante al terapioprokrastoj se apotekoj devis konsistigi infuzaĵojn pro malabundoj. Malsukceso skani la strekkodon de ĉiu norepinefrina produkto dum stokado de ADC estas alia ofta fonto de eraro.
La apotekisto erare replenigis la ADC per apoteko preparita 32 mg/250 ml norepinefrina solvaĵo en la 4 mg/250 ml premiksa tirkesto de la fabrikanto. La flegistino renkontis eraron provante ricevi 4 mg/250 ml norepinefrinan infuzaĵon de la ADC. La strekkodo sur ĉiu individua infuzaĵo ne estis skanita antaŭ esti metita en la ADC. Kiam la flegistino rimarkis, ke estas nur 32 mg/250 ml-sako en la ADC (devus esti en la fridigita parto de la ADC), ŝi petis la ĝustan koncentriĝon. Norepinephrine 4mg/250mL infuzaĵsolvoj ne estas haveblaj en apotekoj pro la manko de la fabrikanto de premiksitaj 4mg/250mL pakoj, rezultigante malfruojn en miksado de infuzaĵhelpo.
monitoro. Malĝusta monitorado de pacientoj, titrado de norepinefrinaj infuzaĵoj ekster ordaj parametroj, kaj ne antaŭvidi kiam la sekva infuzaĵsako estas necesa estas la plej oftaj kaŭzoj de monitoraj eraroj.
Forvelkanta paciento kun ordoj "ne revivigi" estas injektita per norepinefrino por daŭri sufiĉe longe por ŝia familio por adiaŭi. La norepinefrina infuzaĵo finiĝis, kaj ekzistis neniu rezerva sako en la ADC. La flegistino tuj vokis la apotekon kaj postulis novan sakon. La apoteko ne havis tempon por prepari la medikamenton antaŭ ol la paciento forpasis kaj adiaŭis sian familion.
Danĝero. Ĉiuj danĝeroj kiuj ne rezultigis eraron estas raportitaj al la ISMP kaj inkludas similan etikedadon aŭ drognomojn. Plej multaj raportoj indikas, ke la enpakado kaj etikedado de la diversaj koncentriĝoj de norepinefrinaj infuzaĵoj disdonitaj de 503B-subkontraktantoj ŝajnas esti preskaŭ identaj.
Rekomendoj por sekura praktiko. Konsideru la sekvajn rekomendojn kiam vi disvolvas aŭ revizias la strategion de via instalaĵo por redukti erarojn en la sekura uzo de norepinefrino (kaj aliaj vasopresor) infuzaĵoj:
limigi koncentriĝon. Normigita por limigita nombro da koncentriĝoj por la traktado de pediatriaj kaj/aŭ plenkreskaj pacientoj. Indiku la pezlimon por la plej koncentrita infuzaĵo por esti rezervita por pacientoj kun fluida limigo aŭ postulantaj pli altajn dozojn de norepinefrino (por minimumigi sakoŝanĝojn).
Elektu ununuran dozigan metodon. Normigu norepinefrinan infuzaĵajn receptojn laŭ korpa pezo (mcg/kg/min) aŭ sen ĝi (mcg/min) por redukti la riskon de eraro. La Iniciato pri Sekurecaj Normoj de Amerika Socio de Sansistemo-Apotekistoj (ASHP)4 rekomendas la uzon de norepinefrinaj dozaj unuoj en mikrogramoj/kg/minuto. Iuj hospitaloj povas normigi dozon al mikrogramoj je minuto depende de la prefero de kuracisto - ambaŭ estas akcepteblaj, sed du dozaj elektoj ne estas permesitaj.
Postulas preskribon laŭ la norma ordoŝablono. Postulas norepinefrinan infuzaĵan preskribon uzante norman mendan ŝablonon kun postulataj kampoj por dezirata koncentriĝo, mezurebla titradocelo (ekz., SBP, sistola sangopremo), titradoparametroj (ekz., komenca dozo, doza gamo, unuo de pliiĝo kaj doza frekvenco) supren. aŭ malsupren), la vojo de administrado kaj la maksimuma dozo, kiu ne devas esti superita kaj/aŭ la ĉeestanta kuracisto devas esti nomita. La defaŭlta tempodaŭro devus esti "stat" por ke ĉi tiuj mendoj havu prioritaton en la atendovico de la apoteko.
Limigu vortajn ordonojn. Limigu vortajn ordonojn al realaj krizoj aŭ kiam la kuracisto estas fizike nekapabla eniri aŭ skribi ordon elektronike. Kuracistoj devas fari siajn proprajn aranĝojn krom se estas mildigaj cirkonstancoj.
Aĉetu pretajn solvojn kiam ili disponeblas. Uzu koncentriĝojn de premiksitaj norepinefrinaj solvaĵoj de fabrikistoj kaj/aŭ solvoj preparitaj de triaj vendistoj (kiel ekzemple 503B) por redukti apotekan prepartempon, redukti kuracprokrastojn kaj eviti farmaciajn formuligajn erarojn.
diferenca koncentriĝo. Distingu malsamajn koncentriĝojn igante ilin vide distingitaj antaŭ dozado.
Provizu adekvatajn ADC-kurznivelojn. Provizu ADC kaj provizi taŭgajn norepinefrinajn infuzaĵojn por plenumi paciencajn bezonojn. Monitoru uzadon kaj ĝustigu normajn nivelojn laŭbezone.
Kreu procezojn por bata prilaborado kaj/aŭ kunmetado laŭ postulo. Ĉar ĝi povas preni tempon por miksi la neelaĉetitan maksimuman koncentriĝon, apotekoj povas uzi diversajn strategiojn por prioritati ĝustatempan preparadon kaj liveron, inkluzive de dozado kaj/aŭ kunpremado kiam ujoj estas malplenaj ene de horoj, instigitaj de prizorgo aŭ retpoŝtaj sciigoj devas esti. preparita.
Ĉiu pako/fiolo estas skanita. Por eviti erarojn dum preparado, distribuo aŭ stokado, skanu la strekkodon sur ĉiu norepinefrina infuzsako aŭ fiolo por konfirmo antaŭ preparado, distribuo aŭ stokado en la ADC. Strekkodoj povas esti uzataj nur sur etikedoj, kiuj estas fiksitaj rekte al la pakaĵo.
Kontrolu la etikedon sur la sako. Se malpeza sako estas uzata dum rutina doza kontrolo, la norepinefrina infuzaĵo devas esti provizore forigita de la sako por testado. Alternative, metu malpezan protektan sakon super la infuzaĵon antaŭ la provo kaj metu ĝin en la sakon tuj post la provo.
Kreu gvidliniojn. Establi gvidliniojn (aŭ protokolon) por infuzaĵtitro de norepinefrino (aŭ alia titrita drogo), inkluzive de normaj koncentriĝoj, sekuraj dozaj intervaloj, tipaj titradozpliigoj, titrado-frekvenco (minutoj), maksimuma dozo/indico, bazlinio kaj monitorado necesa. Se eble, ligu rekomendojn al la titrado en la Reguliga Rekordo pri Medikamentoj (MAR).
Uzu inteligentan pumpilon. Ĉiuj norepinefrinaj infuzaĵoj estas infuzitaj kaj titigitaj per inteligenta infuzpumpilo kun Dozo-Erara Redukto-Sistemo (DERS) ebligita tiel ke DERS povas atentigi sanprofesiulojn pri eventualaj preskribaj, kalkulaj aŭ programaj eraroj.
Ebligu Kongruecon. Kie eblas, ebligu dudirektan inteligentan infuzpumpilon, kiu kongruas kun elektronikaj sanarkivoj. Kunfunkciebleco permesas pumpilojn esti antaŭplenigitaj kun kontrolitaj infuzaĵaj agordoj preskribitaj de la kuracisto (almenaŭ ĉe la komenco de titrado) kaj ankaŭ pliigas farmacian konscion pri kiom restas en titolitaj infuzaĵoj.
Marku la liniojn kaj spuru la pipojn. Etikedu ĉiun infuzaĵlinion super la pumpilo kaj proksime de la pacienca alirpunkto. Krome, antaŭ ol komenci aŭ ŝanĝi la norepinefrinan sakon aŭ infuzrapidecon, permane direktu la tubon de la solvujo al la pumpilo kaj paciento por kontroli, ke la pumpilo/kanalo kaj vojo de administrado estas ĝustaj.
Akceptu inspektadon. Kiam nova infuzaĵo estas ĉesigita, teknika inspektado (ekz. strekkodo) estas postulata por kontroli la drogon/solvon, drogkoncentriĝon kaj pacienton.
Ĉesu la infuzaĵon. Se la paciento estas stabila ene de 2 horoj post ĉesigo de la norepinefrina infuzaĵo, konsideru akiri ĉesigon de la traktanta kuracisto. Post kiam la infuzaĵo estas ĉesigita, tuj malkonektu la infuzaĵon de la paciento, forigu ĝin de la pumpilo kaj forĵetu por eviti hazardan administradon. La infuzaĵo ankaŭ devas esti malkonektita de la paciento se la infuzaĵo estas interrompita dum pli ol 2 horoj.
Agordu ekstravazan protokolon. Agordu ekstravazan protokolon por ŝaŭmi norepinefrinon. Flegistinoj devas esti informitaj pri ĉi tiu reĝimo, inkluzive de traktado kun fentolamina mesilato kaj evitado de malvarmaj kunpremoj sur la tuŝita areo, kiuj povas pligravigi histajn damaĝojn.
Taksi titradan praktikon. Kontrolu la plenumon de la dungitaro kun rekomendoj pri norepinefrina infuzaĵo, protokoloj kaj specifaj kuracistoj, kaj ankaŭ paciencaj rezultoj. Ekzemploj de mezuroj inkluzivas plenumon de la titrado-parametroj necesaj por la ordo; malfruo en kuracado; uzo de inteligentaj pumpiloj kun DERS ebligita (kaj kunfunkciebleco); komenci infuzaĵon je antaŭfiksita rapideco; titolado laŭ la preskribitaj ofteco kaj dozaj parametroj; la inteligenta pumpilo atentigas vin pri la ofteco kaj speco de dozo, dokumentado de titrado-parametroj (devus kongrui kun dozoŝanĝoj) kaj pacienca damaĝo dum kuracado.